患友信息登记表发布

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HI,朋友。欢迎您的到来! 为了更好的为患者提供实实在在的服务,故此希望每一位患者都能登记一下资料,这样有利于我们更好的联系您,这样能让您更好的生活,工作,就业等。谢谢您的支持!

患友姓名:
与患友关系(如果都在群体里面,请填写2份资料): (外)祖父母 父母 其他
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性别:
出生日期:
民族:
文化程度:
职业:
婚姻状况: 已婚 未婚
身份证号(请输入最少18个字符):
残疾证等级: 1级 2级 3级 4级
残疾证号 (请输入最少20个字符):
病友电话:
电子邮箱:
确诊疾病名称:
确诊医院/科室/医生:
是否做了基因测序:
家族成员中是否有类似病情:
请注明家族患病成员姓名及与病友关系:
身高(计量单位:厘米):
体重(计量单位:kg公斤):
并发症情况:
O型腿:
脊椎弯曲:
脑积水:
中耳炎:
呼吸暂停综合征:
都采取过哪些治疗手段:
目前身体状况(请输入最少50个字符):
家庭户籍关系: 城镇户口 农村户口
是否有低保:
是否有医保/新农合: 有医保 有新农合
家庭成员【包括】: 父母 兄弟 姐妹 配偶 其它
家属姓名(优先填写:户主/父母):
与患者关系(举例:父母、配偶、兄妹等):
工作单位:
家属联系电话:
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